금품•편의 수수 신고서

1. 신고자
소 속 :
직 위 :
성 명 :

2. 신고내용
구 분		내 용	비 고
금품. 편의수수 일시 및 장소
제공자 인적사항 회사명 및 당사와의 관계
제공받은 금품의 종류, 수량, 금액
수취경로
제공된 사유 (상황설명)
처리 방안	신고자의견
	부서장 지시사항

20    .       .      .

신고자:                  인

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